FORMAT SURAT PERNYATAAN SISWA




S U R A T    P E R N Y A T A A N
                                             No: 20/     106.01/SMA.01/KT/    /20

Yang bertanda tangan di bawah ini:
1.  Nama                                  : ...........................................................................................
2.  Nis                                      : ……………………………………………………..
3.  Kelas                                   : ……………………………………………………..

Dengan ini berjanji tidak akan mengulangi perbuatan yang pernah saya lakukan dibawah ini:
1.    ………………………………………………………………………………………
2.    ………………………………………………………………………………………
3.    ………………………………………………………………………………………

Dan apabila saya mengulangi perbuatan saya tersebut diatas, maka saya bersedia untuk dikenakan sanksi sebagai berikut:
1.    ………………………………………………………………………………………
2.    ………………………………………………………………………………………
3.    ………………………………………………………………………………………

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesadar-sadarnya dan tampa tekanan dari pihak manapun.   
                                                                                        Tompobulu,……………………… 20….
                                                                                                                                                                       
Mengetahui,
An. Kepala SMA Negeri 1 Tompobulu
Wakasek Urusan Kesiswaan,                                           Yang Membuat Pernyataan,





(……………………………………….)                              (………………………………)
Nip.                                                                                             Nis.